Complejo Dentino-Pulpar.

COMPLEJO ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR (CATM).

Generalidades.-

El CATM está formado por un conjunto de estructuras articulares que asociadas a grupos musculares, permite la realización de los movimientos mandibulares. La articulación del CATM, denominada articulación temporomandibular o ATM se clasifica desde el punto de vista funcional como una diartrosis bicondílea, ya que articula dos huesos cutas superficies convexa inferior y cóncavo-convexa superior se encuentran limitando una cavidad, que contiene un disco articular y que está lubricado por el fluido sinovial.

Componentes.-

Superficies articulares

·         Cóndilo mandibular: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de la rama ascendente de la mandíbula, a la que está unida por un segmento llamado cuello del cóndilo. La superficie articular tiene dos vertientes: Una anterior, convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical.

Sección sagital de la ATM. Pueden verse el cóndilo de la mandíbula (proceso posterior de la rama ascendente) y el cóndilo del temporal. En medio, el menisco articular.

·         El Tubérculo articular y la Fosa mandibular representan las superficies articulares del temporal, en correspondencia con la de la mandíbula. La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la región timpánica del temporal (no articular). En la parte más profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies articulares están cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Está ausente en la parte más profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficies articulares.

Entre ambas superficies articulares se emerge en la cara superior un disco articular entre el condilo de la mandíbula y la fosa mandibular.

Vista lateral mostrando, de izquierda a derecha, el ligamento estilomaxilar, la cápsula articular, el ligamento esfenomaxilar y el ligamento pterigomaxilar.

La ATM es una de las articulaciones más importantes del organismo, siendo la única articulación del cuerpo humano que se caracteriza por trabajar de forma sinérgica y sincrónica con la del lado opuesto, pudiendo hacerlo de modo independiente si es necesario. Estas características reflejan la complejidad de sus movimientos o cinemática mandibular.

El CATM, desde el punto de vista funcional, permite la realización de los siguientes movimientos mandibulares:

·         Movimientos de ascenso y descenso mandibular.

Se efectúan alrededor de un eje transversal que pasa por la parte media de la rama ascendente del maxilar inferior, un poco por encima del orificio del conducto dentario. Sobre este eje, entonces, el mentón y el cóndilo se desplazan simultáneamente en sentido inverso. En el movimiento de descenso el mentón se dirige hacia abajo y atrás, mientras el cóndilo se desliza de atrás adelante, abandonando la cavidad glenoidea y colocándose bajo la raíz transversa del arco cigomático. El recorrido del cóndilo es de aproximadamente un centímetro. El menisco interarticular acompaña al cóndilo en su recorrido, debido a sus uniones ligamentosas y también a que el m. Pterigoideo externo se inserta en ambas estructuras. Se diferencian dos tiempos en el movimiento de descenso: En un primer tiempo tanto el cóndilo como el menisco abandonan la cavidad glenoidea y se dirigen hacia delante; en el segundo tiempo el menisco se detiene y el cóndilo, continuando su movimiento, se desliza de atrás adelante sobre la cara inferior del menisco, aproximándose a su borde anterior. El menisco parte de una posición oblicua hacia abajo y adelante, se horizontaliza en el primer tiempo y se dispone oblicuo hacia abajo y hacia atrás al final del segundo tiempo.

El movimiento de elevación se efectúa por el mismo mecanismo pero en sentido inverso. En el primer tiempo el cóndilo se dirige hacia atrás recuperando su relación con el menisco y en el segundo tiempo ambos regresan a la cavidad glenoidea.

·         Movimientos de protusión y retrusión.-

Estos movimientos son bastante limitados en el ser humano, pero de gran importancia para los roedores. Se efectúan en el plano horizontal. La protusión es un movimiento por el cual el maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el contacto con el maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan la cavidad glenoidea y se colocan bajo la raíz transversa. El arco dentario inferior se sitúa así unos 4 ó 5 milímetros por delante del arco dentario superior. La retrusión es el movimiento por el que el maxilar inferior, deslizándose en sentido inverso, vuelve al punto de partida.

·         Movimientos de lateralidad o diducción.-

Son movimientos por los cuales el mentón se inclina alternativamente a derecha e izquierda. Tiene por objeto deslizar los molares inferiores sobre los superiores y desmenuzar los alimentos por efecto de esa fricción (efecto de “muela”). El movimiento se produce cuando uno de los dos cóndilos se desplaza hacia delante colocándose bajo la raíz transversa correspondiente, mientras el otro cóndilo permanece fijo, actuando como eje de giro. Con esto el mentón se desplaza al lado contrario al del cóndilo desplazado. Éstos son realizados por el temporal y contralateralmente por el pterigoideo externo y el masetero.

La Saliva.-

I.                  Composición y volumen de la saliva.

A.)Funciones Básicas de la saliva:

B.)Alteraciones Cuantitativas y Cualitativas.

Es una sustancia involucrada en parte de la digestión, se encuentra en la cavidad bucal, producido por las glándulas salivales, compuesto principalmente por agua, sales minerales y algunas proteínas que tienen funciones enzimáticas. Líquido transparente y de viscosidad variable, la cual se atribuye al ácido sialico.

La saliva: Es un factor principal en la regulación del medio externo de las estructuras orales.

Ayuda al mantenimiento de la integridad funcional de las estructuras orales: Masticación, Deglución, Digestión química. Es  esencial para la sensación  gustativa. Puede servir, en algunos casos, como vía de excreción.

La saliva contiene la enzima α amilasa, que inicia la digestión de los almidones. Las células de las  glándulas salivales  son ricas en ADP, ATP y fosfocreatina, y almacenan carbohidratos  en forma de glucógeno. También producen lactato a partir de glucosa.

Algunos datos importantes de la saliva son:

-          La cavidad bucal es la principal puerta de entrada de los alimentos, medicamentos, etc.

-          En ella ocurren los primeros pasos de la digestión Las acciones digestivas la podemos clasificar en mecánicas y químicas

-          La saliva es el líquido corporal que constituye el medio fundamental donde se encuentran los constituyentes de la cavidad bucal

-          La saliva tiene una densidad de 1,002 a 1,oo8

-          Un adulto normal produce de 1500 mls. Cada 24 horas.

-          El período de menor secreción salival es durante el sueño

-          Los constituyentes sólidos de la saliva incluye: Proteínas: Mucina, Urea, Ácido úrico y Sales inorgánicas: (Potasio, fosfatos, amonio, bicarbonato, etc.)

Funciones Básicas de la Saliva.-
Procesamiento de los alimentos.	o  Formación del bolo alimenticio. o   Funciones digestivas. o   Funciones gustativas.
Funciones protectoras.	o   Lubricación y protección de las mucosas. o   Limpieza física-mecánica. o   Control microbiano
Funciones reguladoras.	o   Mantenimiento del pH. o   Integridad bacteriana. o   Excreción y equilibrio hídrico.

B.) Alteraciones cuantitativas y cualitativas.

a) Hipersecreción o sialorrea: es el aumento del volumen de la secreción salival. Las causas que la provocan son  de índole nerviosa, digestiva, hormonal y medicamentosa.

b) Hiposecreción: es la disminución de la producción de saliva y puede ser más o menos acentuada. Esta puede ocurrir como consecuencia de la perdida de glándulas salivales por razones quirúrgicas, o por pérdida total o parcial, reversible o irreversible, de funcionalidad de una o varias glándulas salivales.

Este hecho puede deberse a distintas causas como:

1) Tratamientos médicos.

 2) Traumatismos locales.

3) Efectos de envejecimiento.

4) Patología autoinmune.

5) Tratamiento por irradiación.

6) Obstrucción de los conductos excretores por cálculos que pueden producir: Sialoadenitis.

Alteraciones cualitativas.-

-          Cambios de pH salival: la saliva, normalmente, es ligeramente alcalina o neutra, pero a causa de enfermedades del aparato digestivo puede cambiar su pH, volviéndose acido, lo que facilita la instalación de estomatitis y el desarrollo de caries dental.

-          Presencia de los elementos anormales: en la saliva de personas diabéticas hay glucosa, pigmentos biliares o sustancias medicamentosas que se eliminan por la vía de la secreción salival.

-          Desequilibrio ecológico: las caries como la enfermedad periodontal, es un proceso infeccioso en el que están comprometidos distintos microorganismos; ambas infecciones determinan cambios en la cantidad y tipos de IgAs anti-streptococcus mutans, que es la bacteria a la que se le atribuye mayor potencial cariogénico.

Glándulas Salivales Menores.-

Constituyen infinidad de pequeñas glándulas rudimentarias que se encuentran dispersas irregularmente en la mucosa o submucosa de la Cavidad Bucal, exceptuando las encías y la parte anterior y media del paladar duro.

Estas glándulas son denominadas también glándulas salivales secundarias, accesorias o intrínsecas.

Características Generales:

·         Están rodeadas por un tejido conectivo que nunca llega a constituir una verdadera capsula.

·         Algunas presentan subdivisiones en forma de lobulillos.

·         Su sistema ductal es rudimentario.

·         Su conductos excretores son relativamente cortos.

·         Todas las glándulas menores son mixtas con predominio mucoso, con excepción de las glándulas linguales de Von Ebner.

·         Poseen inervación parasimpática.

·         Se ha calculado que la secreción diaria de las glándulas salivales menores representa solo un 6 a 10% del volumen total de la saliva.

·         Elaboran más del 70% de las mucinas de la saliva.

·         Producen  IgAs, Lisozimas y fosfatasas acidas.

·         Producen secreción salival continua, lubricando la mucosa de la cavidad oral.

·         Participan en la función de protección de la mucosa bucal , en la prevención de caries y en la conformación de la película adquirida que recubre el esmalte.

·         Son muy utilizadas para realizar diagnósticos clínicos.

·         Se dividen en: Labiales, Genianas, Palatinas y linguales.

a)    Glándulas Labiales :

Son las glándulas  que se encuentran en la cara interna de los labios, las mismas están constituidas por numerosos acúmulos acinares que vierten su secreción gracias a pequeños y cortos cordones.

Su presencia le da un aspecto granular a la superficie de la mucosa labial.

La ubicación de están glándulas les permite proteger a los dientes de la acción nociva de las bacterias, ya que su secreción limpia las caras labiales de los dientes anteriores.

Otra importancia de estas es que proveen más de un tercio de la IgAS que existe en la misma.

b)    Glándulas Genianas:

Son también llamadas bucales o vestibulares.  Estas se caracterizan por ser masas de acinos mucosos, serosos o mixtos y por no poseer cápsula propia, por lo que el tejido conectivo funciona  como una envoltura muy fina.

Sus conductos excretores poseen una luz amplia y están revestidos por epitelio pseudoestratificado o biestratificado.

En relación a su anatomía se dividen en dos grupos:

·         Genianas o yugales (en las mejillas)

·         Retromolares o molares (cerca de la desembocadura de Stenon, en la región de los molares superiores)

c)     Glándulas Palatinas:

Según su localización constituyen tres grupos diferentes:

·         En el paladar duro: algo importante de estas glándulas es que  solo se encuentran en la parte posterior o laterales del paladar duro, las cuales se alojan entre la mucosa y el hueso.

·         En el paladar blando y la úvula :  estas glándulas a pesar de ser mixtas , tienen un predominio seroso que abren hacia la superficie nasal, mientras que las que abren hacia la mucosa oral son de predominio mucoso.

·         En el pliegue glosopalatino o pilar del istmo de las fauces.

Se estima que existen unos 250 lobulillos glandulares en el paladar duro, cerca de 100 en el blando  y algunos 12 en la úvula.

De manera general las glándulas palatinas presentan dos tipos de conductos excretores:

1.       Largos y ondulados: tapizados por un epitelio cilíndrico o pseudoestratificado. Pertenecientes a los adenómeros más profundos.

2.      Cortos y rectos: tapizados por un epitelio plano o cuboideo, perteneciente a los adenómeros más superficiales.

Las glándulas palatinas cumplen con la función protectora y para eso secretan además cistatinas y amilasa.

d)    Glándulas Linguales:

Presenta tres formaciones glandulares:

1.       Las anteriores o de Bladin y Nuhn: Son dos masas glandulares voluminosas. Desembocan en la cara ventral de la lengua.

2.      Las dorso-posteriores o de Weber: Son formaciones bilaterales básicamente mucosas. Se  localizan en la zona lateral y posterior de las papilas caliciformes y en relación a la amígdala lingual. En otras palabras están en la zona dorsal de la raíz lingual. Sus conductos abren en el fondo de las criptas amigdalinas.

3.      Las serosas de Von Ebner: Se trata de un grupo impar de pequeñas masas glandulares. Se distribuyen en el dorso y bordes laterales de la lengua, para ser más específicos entre las fibras musculares de la lengua y debajo de las papilas caliciformes.Sus conductos abren en el orificio de las papilas caliciformes y en el pliegue que separa cada papila foliada de su vecina.

Glándulas Salivales Mayores.-

  

Glándulas Parótidas.-

 

 

Son las glándulas salivales más grandes, ya que alcanzan un peso promedio de 25 a 30 gramos. Se ubican a cada lado de la cara, en la celda parotídea, por detrás del conducto auditivo externo.

El conducto excretor principal de las parótidas, llamado conducto de Stenon o Stensen, se abre en una pequeña papila de la mucosa del carrillo, a la altura del primero o segundo molar superior. El nervio facial atraviesa la glándula parótida.

Las parótidas son glándulas acinares compuestas y contienen, únicamente, acinos de tipo seroso.

Estas glándulas poseen una gruesa capsula y una tabicación nítida en lóbulos y lobulillos. Los conductos intralobulillares están bien desarrollados, particularmente los intercalares que son muy largos y los conductos estriados se encuentran bien desarrollados. En los tabiques y dentro de los lobulillos existe una gran cantidad de adipocitos.

La secreción salival de las glándulas parótidas contiene:

• Amilasa
• Proteínas ricas en prolina
• Proteína parotídea secretora rica en leucina
• Cierta cantidad de sialomucinas y sulfomucinas

Los problemas de las glándulas salivales pueden irritar e inflamar las glándulas. Eso provoca síntomas, tales como:

·         Mal sabor en la boca.

·         Dificultad para abrir la boca.

·         Boca seca.

·         Dolor en la cara o la boca.

·         Inflamación de la cara o el cuello.

Glándulas Submaxilares o Submandibulares.-

 

Estas glándulas pueden pesar de 8 a 15 gramos. Se localizan en el triangulo submandibular, por detrás y por debajo del borde libre del músculo milohioideo, y desembocan a través del conducto de Wharton.

Poseen una capsula bien desarrollada. Las submaxilares son glándulas tubuloacinares seromucosas, ya que existen en ellas acinos serosos y acinos mixtos (esto permite diferenciarlas de las glándulas parótidas desde el punto de visto histológico).

En el estroma hay abundante adipocitos, pero no llegan a ser tan numerosos como en la parótida. Los conductillos intercalares son más cortos que en la parótida mientras que los conductos estriados son más largos.

La saliva producida por las glándulas submaxilares es más viscosa que la parotídea. Contiene una cantidad considerable de:

• Glicoproteínas
• Sulfatadas
• Cistatinas
• Otras proteínas

Glándulas Sublinguales

Son las más pequeñas de las glándulas salivales principales; su peso medio es de 3 gramos. Se encuentran ubicadas profundamente en el tejido conectivo del piso de la boca, entre este y el músculo milohioideo.

El conducto excretor principal es el conducto de Bartholin, que desemboca en la caruncular sublingual muy próximo al conducto de Wharton de las glándulas submaxilares. Existe además cierto número de conductos excretores accesorios, pertenecientes a las unidades glandulares menores; el más importante es el conducto de Rivinius.

Las glándulas sublinguales son compuestas, tubuloacinosas y tubulares. Son glándulas mixtas mucoserosas. Presentan un predominio de componentes mucosos. Los conductos intercalares son muy cortos.

La notable heterogeneidad histológica que se observa en las glándulas sublinguales se debe  a los diferentes estadios de maduración que pueden presentar las células mucosas.

Aquí les dejo un video donde muestran todas las glándulas salivales mayores, para su mayor comprensión.-